Formulaire de demande d’évaluation

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION

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Votre chien souffre-t-il de… (obligatoire)

Problème digestif Constipation Fièvre Diarrhée Vomissement Maladie chronique Problème cardiaque Problème de peau Cancer Diabète Allergie saisonnière Allergie alimentaire Anxiété Épilepsie

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Historique médical de votre chien (Fracture, accident, opération, blessure, médication)(obligatoire)

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Pour quel service remplissez-vous ce formulaire ?(obligatoire)

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Veuillez nous expliquer, dans vos mots, la problématique de votre chien pour laquelle vous nous contacter.(obligatoire)

Attention

Est-ce que votre chien a eu un diagnostic d’un vétérinaire concernant le problème que vous nous avez décris plus haut ? (SI OUI, veuillez nous expliquer) .(obligatoire)

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Endroit(s) sur le corps où le chien est réticent à la manipulation(obligatoire)

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Je confirme avoir rempli ce formulaire de demande d’évaluation au meilleur de mes connaissances(obligatoire)

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Votre nom (confirmation)(obligatoire)

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819-806-5565 / centrecaninshanelle@hotmail.com

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