Formulaire de demande d’évaluation

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION

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Âge de votre chien(obligatoire)

Race de votre chien(obligatoire)

Date de naissance(obligatoire)

Mâle ou Femelle(obligatoire)

Votre chien souffre-t-il de… (obligatoire)

Problème digestif Constipation Fièvre Diarrhée Vomissement Maladie chronique Problème cardiaque Problème de peau Cancer Diabète Allergie saisonnière Allergie alimentaire Anxiété Épilepsie

Historique médical de votre chien (Fracture, accident, opération, blessure, médication)(obligatoire)

Pour quel service remplissez-vous ce formulaire ?(obligatoire)

Veuillez nous expliquer, dans vos mots, la problématique de votre chien pour laquelle vous nous contacter.(obligatoire)

Est-ce que votre chien a eu un diagnostic d’un vétérinaire concernant le problème que vous nous avez décris plus haut ? (SI OUI, veuillez nous expliquer) .(obligatoire)

Endroit(s) sur le corps où le chien est réticent à la manipulation(obligatoire)

Je confirme avoir rempli ce formulaire de demande d’évaluation au meilleur de mes connaissances(obligatoire)

Votre nom (confirmation)(obligatoire)

Date (JJ/MM/AAAA)(obligatoire)

819-806-5565 / centrecaninshanelle@hotmail.com

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